Au Costa Rica : intégrer la santé publique et Les soins primaires
Dans la deuxième partie de notre série sur le Costa Rica, le Dr Tara Kiran vous emmène à la découverte d’une clinique EBAIS (Equipos Básicos de Atención Integral de Salud) située sur la péninsule de Nicoya, au Costa Rica, pour vous montrer concrètement à quoi ressemble la prestation Les soins primaires des murs des cliniques. Au Costa Rica, Les soins primaires sont organisés Les soins primaires la géographie. Chaque clinique est responsable d’une population bien définie, et les agents de santé communautaires jouent un rôle central pour s’assurer que personne n’est laissé pour compte. Ils se rendent dans les foyers, dispensent des informations sur la prévention et la prise en charge des maladies chroniques, administrent des vaccins, identifient les risques à un stade précoce et font le lien entre la santé publique et les soins cliniques. Ce n’est pas un système parfait. Mais c’est un système ambitieux. Et il offre un contraste saisissant avec l’approche souvent fragmentée du Canada en Les soins primaires santé publique — nous rappelant que la mise en place d’un système où chacun a accès aux soins n’est pas seulement une question de financement, mais aussi de conception.
Pour en savoir plus :
Écoutez la première partie de notre série sur le Costa Rica avec le Dr Madeline Pesec
Jetez un œil à cette étude qui qui m'a fait découvrir Madeline (coécrit par le Dr Atul Gawande)
Découvrez cette note d'information étude de cas du Commonwealth Fund sur le Les soins primaires du Costa Rica ou approfondissez vos connaissances grâce à cette étude de cas plus détaillée réalisée par Ariadne Labs
Lisez l'article «Les Costaricains vivent plus longtemps que nous. Quel est leur secret ?» publié dans le magazine New Yorker par le Dr Atul Gawande
Lire l' article de la BBC mentionné par Tara sur le fait que la péninsule de Nicoya abrite un grand nombre de centenaires
En savoir plus sur la recrudescence de la violence au Costa Rica liée au féminicides et violence des gangs
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Au Costa Rica : intégrer la santé publique et Les soins primaires
Podcast « Primary Focus »
Introduction
Dr Tara Kiran (00:13) Bienvenue dans « Primary Focus ». Je suis votre animatrice, le Dr Tara Kiran. Je suis médecin généraliste et chercheuse, et j’ai créé ce podcast pour lancer une discussion dont nous avons vraiment besoin : comment offrir des soins de santé de qualité (« Les soins primaires ») à davantage de personnes à travers notre pays. Aujourd’hui : deuxième partie de notre série consacrée au Costa Rica.
Si vous avez manqué la première partie, je vous invite à y revenir pour découvrir la conversation très animée que j’ai eue avec le Dr Madeline Pesec, médecin et chercheuse basée à Boston. Elle a présenté des éléments de fond et de contexte essentiels pour cette analyse de terrain du système de santé « Les soins primaires » du Costa Rica — un système qui s’est construit au fil des décennies et qui obtient systématiquement des résultats supérieurs à ce que ses ressources laissaient présager.
C'est également elle qui m'a présenté un médecin local influent, qui est devenu mon guide bénévole lors de mon voyage au Costa Rica. Voici Madeline qui m'en dit un peu plus sur Luis.
Dr Tara Kiran, parlez-moi un peu de lui, puisque vous le connaissez. Je l'ai rencontré au Costa Rica, et il s'est montré un hôte vraiment charmant. Il a fait plusieurs heures de route avec son équipe pour venir me chercher, puis nous avons roulé encore une heure pour nous rendre à l'EBAIS, où nous avons passé un moment. Alors, parlez-moi un peu plus de Luis.
Le Dr Madeline Pesec Luis — Je crois que je me suis simplement présentée à son bureau. Il m’a consacré du temps et de l’espace, et nous avons discuté pendant deux ou trois heures en plein milieu de sa journée de travail. Je suis sûre qu’il avait une centaine d’autres choses à faire. Mais en plus d’être à la tête de la région, il est extrêmement soucieux de savoir comment exploiter les données pour prendre les bonnes décisions, et ce, de manière cohérente. Il est au service d’une région sanitaire qui, historiquement, était assez défavorisée, et il s’est efforcé d’améliorer considérablement ses indicateurs de santé et ses résultats sanitaires. Et je crois qu’il prépare ou vient de terminer son doctorat — là encore dans cette quête de connaissances, en s’appuyant sur des données probantes pour progresser et faire mieux pour sa population et sa région.
C'est quelqu'un dont — j'espère que vous entendrez quelques extraits audio — on le sent tout simplement. Il y a beaucoup d'enregistrements audio de lui, car c'est aussi l'un de mes points faibles : je ne parle pas espagnol. Il m'a donc servi d'interprète tout au long de notre rencontre.
J’espère que les auditeurs pourront ressentir cet amour. L’un de mes modèles était le Dr Paul Farmer, qui terminait toujours les notes de consultation qu’il rédigeait à l’hôpital par ces mots : « Avec amour, le service des maladies infectieuses. » Et je me suis rendu compte que ce que vous voyez, ce que vous avez ressenti, et ce que les auditeurs entendront, je l’espère, c’est cet amour — l’amour pour les patients, l’amour pour son métier, pour son pays, et pour cette amélioration progressive : chaque jour, faire mieux que la veille et utiliser tous les outils à notre disposition pour allier cette analyse très quantitative et rationnelle à l’amour.
Se rendre à la clinique en voiture
Dr Tara Kiran (03:08) Luis et ses collègues sont venus me chercher directement à mon centre de retraite de yoga à bord d'un grand SUV noir. Nous avons traversé de petits villages et la campagne en empruntant une route très cahoteuse pour rejoindre la clinique que Luis voulait me faire découvrir.
[Dans la voiture, Luis est au volant :]
Luis Carlos Vargas Martínez: Tournez à gauche dans [incertain : la Calle Boca]. Chaque quartier comporte tellement de [incertain : détours — déviations routières ?]. Oui. Donc eux — l'área salud — non, non, non, non.
Dr Tara Kiran : La clinique où nous nous rendons se trouve sur la péninsule de Nicoya — une péninsule de 80 miles de long située sur la côte pacifique du Costa Rica, juste au sud de la frontière avec le Nicaragua. On y trouve de nombreuses stations balnéaires isolées aux plages immaculées, des réserves naturelles et des centres de yoga. C'est également une région du Costa Rica qui a fait la une des journaux en raison de sa forte proportion de centenaires — selon un article de la BBC, trois fois et demie supérieure à la moyenne mondiale.
Voici Luis.
Luis Carlos Vargas Martínez Nicoya est responsable de la zone sanitaire. Cet établissement [incertain : EBAIS] — à Nosara — fait partie des EBAIS de cette zone sanitaire. Exactement. Il y a… cent cinq zones sanitaires. Exactement. Sept régions, je crois. Exactement. C'est génial. Je lisais justement ça.
Dr Tara Kiran : Comme nous l’avons évoqué dans notre dernier épisode, le Costa Rica est divisé en sept régions sanitaires, elles-mêmes subdivisées en environ 105 zones sanitaires. Les zones de santé sont chargées de la prévention des maladies, de l'éducation sanitaire communautaire, des soins à domicile et de la prestation de services d'Les soins primaires s pour une population comprise entre 30 000 et 110 000 habitants. La taille de chaque zone de santé dépend à la fois des besoins géographiques de la population et des capacités régionales. Chaque zone de santé compte en moyenne une dizaine d'équipes EBAIS.
Je voudrais maintenant vous expliquer ce que signifie l'acronyme EBAIS, mais j'ai un peu peur de mal le prononcer. Je laisse donc la parole au Dr Madeline Pesec.
Dr Madeline Pesec : Les équipes EBAIS sont l'acronyme de « Equipo Básico de Atención Integral de Salud ». En français, cela correspond aux équipes de soins de santé de base chargées de la prise en charge globale de la santé.
Dr Tara Kiran : Comme nous l'avons évoqué lors de notre dernier épisode avec Madeline, les EBAIS sont des centres de soins de santé primaires intégrés, dont les équipes sont au service de la population locale. Les habitants sont affectés au centre local en fonction de leur lieu de résidence. En moyenne, un centre EBAIS dessert environ 4 000 personnes.
Arrivée à la clinique EBAIS
Luis Carlos Vargas Martínez (05:35) Juste là — il y a deux EBAIS. Il y a deux EBAIS. Exactement. Pour environ sept mille cinq cents [personnes]. D'accord. Ici, ils commencent à travailler à sept heures du matin [et restent ouverts] jusqu'à vingt heures. L’EBAIS est ouvert de 7 h à 22 h. Exactement. Oui. Et vous avez dit qu’il y en avait deux. Oui, exactement. L’un à côté de l’autre. L’un à côté de l’autre.
Dr Tara Kiran : Qui travaille exactement dans ces cliniques EBAIS ?
Luis Carlos Vargas Martínez: un médecin, une aide-soignante, un pharmacien.
Le Dr Tara Kiran Luis explique qu'outre le médecin et l'infirmière, l'équipe comprend également un technicien en pharmacie et un assistant administratif médical — une personne chargée d'établir l'agenda quotidien du médecin, mais qui analyse également les données de la clinique et compile les registres relatifs aux maladies chroniques.
Et encore un rôle important.
Luis Carlos Vargas Martínez et un ATAP.
Dr Tara Kiran : Et c'est en quelque sorte… un professionnel de santé, exactement. D'après ce que Madeline nous a expliqué dans notre dernier épisode, ces ATAP — ou « Asistentes Técnicos de Atención Primaria » — sont des assistants techniques en soins de santé primaires. Ils se rendent au domicile des habitants de la communauté.
Dr Tara Kiran : Je m'intéresse beaucoup au rôle de l'ATAP, l'agent de santé communautaire, et à la manière dont il collabore avec le médecin et l'infirmière. C'est un rôle unique en son genre. Ce n'est pas un rôle que l'on retrouve au Canada. Allons-y.
Luis Carlos Vargas Martínez C'est parti.
Dr Tara Kiran : Au cours de ma visite, j'ai discuté avec un médecin de la clinique pour comprendre en quoi son rôle diffère de celui d'un médecin dans de nombreux autres systèmes de santé, comme celui du Canada. À la clinique, j'ai également discuté avec une infirmière, la réceptionniste et — puisque la pharmacie fait partie intégrante de la clinique — le technicien en pharmacie. Vous n’entendrez pas ces entretiens, mais j’intégrerai les enseignements tirés de ces conversations dans la visite guidée de la clinique.
Le Canada est un pays bien plus riche que le Costa Rica. Si l'on tient compte du coût de la vie, le Canada dispose d'environ deux fois plus de ressources économiques par habitant que le Costa Rica. Et cela rend le système d'Les soins primaires s du Costa Rica d'autant plus impressionnant. Car alors que le Canada a l'argent, il lui manque le système. Au Costa Rica, ils ont le système, mais ils ne disposent pas des ressources financières dont nous disposons.
À l'intérieur de la clinique
Dr Tara Kiran (07:57) Ce ne sont pas les cliniques lumineuses, blanches et à l’allure institutionnelle auxquelles vous êtes habitués. Ici, les bâtiments sont en béton apparent ; les infrastructures sont délabrées par endroits, et la plupart sont peints dans ce que Madeline appelait le « bleu caja institutionnel » — la couleur emblématique de l’Administration de la Sécurité sociale, connue sous le nom de Caja.
La clinique où je me rends aujourd'hui est bordée de cette « caja blue », mais je tiens à préciser que les murs extérieurs sont en réalité d'un jaune moutarde plutôt pâle. Voici Luis qui me fait visiter les lieux très rapidement.
Luis Carlos Vargas Martínez: Pour l'instant, la pharmacie sera installée ici.
Dr Tara Kiran À l'intérieur, la salle d'attente de la clinique est très animée, mais aussi propre et bien rangée. Les murs de la clinique sont principalement de couleur ivoire, mais on y trouve également beaucoup de bleu « caja ». Nous sommes à la mi-novembre, et de petites décorations de Noël sont donc exposées un peu partout. Dans l'une des salles, on peut même admirer une fresque représentant « Le Monde de Nemo » peinte sur les fenêtres.
C'est là que nous faisons la connaissance du Dr Rosales.
Dr José Javier Rosales [en espagnol] Je m'appelle José Javier Rosales. Je suis originaire de Santa Cruz. J'ai terminé mes études à San José en 2022. J'ai travaillé quelque temps aux urgences de Santa Cruz avant de rejoindre la clinique.
Le Dr Tara Kiran. Aujourd’hui, il porte une blouse bleu foncé ; je dirais qu’il a entre la fin de la vingtaine et le début de la trentaine. Il nous a parlé assis à son bureau, près d’un rideau vert qu’il peut tirer pour préserver l’intimité de la salle d’examen. Il dit avoir environ 3 500 patients.
Luis Carlos Vargas Martínez (09 h 53) [traduction] Ce qu’il a dit est sans doute un peu plus… Il y a des personnes que nous n’avons pas comptabilisées, des personnes dont nous ne sommes pas sûrs à 100 %. Donc, c’est environ 3 500, mais ça pourrait être plus. Nous avons dit dix… [incertain : la clinique prend en charge environ 3 500 personnes, voire plus].
Dr Tara Kiran : Comme vous l'avez entendu, cette clinique accueille environ 3 500 patients. Elle compte deux médecins qui, à eux deux, assurent la permanence de 7 h à 22 h environ, six jours par semaine.
Dr Tara Kiran : Et est-ce que vous changez d'horaire ? Est-ce qu'il vous arrive parfois de travailler l'après-midi ?
Dr Rosales (traduit par Luis): Non, je travaille toujours le matin.
Le Dr Tara Kiran et le Dr Rosales expliquent que leurs horaires sont fixes : ils ne font pas vraiment tourner les services pour déterminer qui travaille la journée et qui assure les gardes du soir. Lorsque je lui ai parlé, il venait tout juste de commencer à travailler à la clinique, quelques mois auparavant.
Dr Tara Kiran. Est-il difficile de trouver un médecin qui exerce de 16 h à 22 h du lundi au vendredi et de 15 h à 22 h le samedi ?
Luis Carlos Vargas Martínez C'est vraiment difficile.
Dr Tara Kiran [Luis traduit un échange avec le Dr Rosales :] Ils ne disposent pas de moyen de transport pour le patient. Donc, s'il tombe malade, c'est le médecin qui doit l'accompagner ?
Luis Carlos Vargas Martínez [traduction] C'est ce qu'ils feraient si un patient se trouvait dans un état critique : il faudrait accompagner le patient à l'hôpital, puis revenir ici pour reprendre le travail.
Dr Tara Kiran : Ouah ! Et ils se conduisent tout seuls ou…
Luis Carlos Vargas Martínez: Ils ont un chauffeur, mais ils doivent partir avec lui. Il n'y a pas d'ambulance.
Dr Tara Kiran : Alors que quand on est médecin de jour, ça n'arrive pas. On dirait que seul le médecin de nuit fait ça. Exactement.
Au Canada, ça ne se passe pas comme ça. On assure les services du soir à tour de rôle. Mais ici, si on est de service le soir, on dirait qu'on est de service tous les soirs.
[Petite parenthèse :]
Dans nos épisodes de podcast consacrés au Costa Rica, nous abordons le système de santé public, accessible à tous les habitants du pays. Il existe toutefois un système privé parallèle, qui vient en complément et qui peut offrir un accès plus personnalisé et plus rapide aux médecins et aux examens médicaux. Il est notamment utilisé par les personnes disposant de revenus plus élevés et pouvant payer de leur poche, ou par celles bénéficiant d'une assurance maladie fournie par leur employeur.
Dr Tara Kiran J'ai demandé au Dr Rosales pourquoi il avait choisi de travailler dans cette clinique publique plutôt que dans l'une des cliniques privées devant lesquelles nous étions passés en venant ici.
Luis Carlos Vargas Martínez (traduction) Il a expliqué que le secteur public offrait de nombreux avantages : un salaire versé chaque mois, la sécurité sociale et toutes sortes d’avantages sociaux. Des avantages dont on ne bénéficierait pas si l’on ne travaillait pas dans le secteur public. C’est pourquoi la plupart des médecins préfèrent travailler dans le secteur public.
Dr Tara Kiran : Aujourd’hui, le Dr Rosales se présente comme médecin généraliste. Les médecins généralistes ont obtenu un diplôme de médecine et effectué un stage de courte durée, après quoi ils peuvent commencer à exercer dans des hôpitaux ou des cliniques EBAIS. Il est possible de poursuivre sa formation pour devenir spécialiste en médecine de famille, mais cela nécessite quatre années supplémentaires de formation supervisée en milieu de travail — un peu comme un internat ici au Canada. Il y a cependant très peu de spécialistes en médecine de famille au Costa Rica. Ceux-ci occupent principalement des fonctions de direction clinique et organisationnelle au sein de chaque zone de santé. La plupart des médecins des EBAIS sont des médecins généralistes.
Aujourd’hui, le Dr Rosales affirme recevoir environ 32 patients par jour. La plupart d’entre eux viennent le consulter pour une affection chronique, comme l’hypertension, le diabète ou l’asthme. Mais il réserve environ six créneaux horaires aux cas urgents : les personnes souffrant de fièvre ou de diarrhée, ou encore les enfants malades. Il précise toutefois que, bien que ces créneaux soient censés être réservés aux cas aigus, ils sont souvent occupés par des patients souffrant d’affections chroniques.
Luis Carlos Vargas Martínez (traduction, concernant la gestion des rendez-vous) Il raconte que son collègue chargé de gérer les rendez-vous lui dit souvent : « Docteur, nous sommes complets, il n'y a plus de place. » Il doit alors trouver le moyen de caser ces patients dans son emploi du temps déjà bien rempli. Ou s'il s'agit d'une urgence, il doit la traiter comme telle.
Dr Tara Kiran : Puis-je voir votre agenda ? Ça vous convient ?
[Le Dr Rosales montre son emploi du temps.]
Il lui reste peut-être un créneau disponible cet après-midi, mais demain, seuls cinq patients ont pris rendez-vous. Il dit que les créneaux finissent toujours par être tous remplis.
Le rôle de l'ATAP
Dr Tara Kiran (14:28) Les soins prodigués par le Dr Rosales à la clinique s'adressent principalement aux personnes souffrant de maladies chroniques et de problèmes aigus. Cela ressemble beaucoup au travail effectué par la plupart des médecins au Canada. Mais ici, au Costa Rica, il y a une grande différence. Le premier interlocuteur est en réalité l’agent de santé communautaire, l’ATAP. Dans cette clinique, le Dr Rosales explique que, bien qu’il reçoive les patients lorsqu’ils ont besoin de lui, il ne les connaît pas vraiment. Il n’est pas originaire de cette communauté, et toutes les relations durables établies avec les patients le sont avec l’ATAP.
Le Dr Rosales ne se réunit avec l'ATAP qu'une fois par mois, sauf s'il y a un cas particulier à examiner.
Dr Tara Kiran : Comment un patient sait-il s'il doit s'adresser à vous, à l'infirmière ou à l'ATAP ?
Luis Carlos Vargas Martínez (traduction) Il a déclaré qu'il était vraiment important de comprendre l'ATAP. L'ATAP détient les informations médicales — des informations très importantes concernant le patient. L'ATAP connaît donc toutes ces personnes.
Dr Tara Kiran : Oui, exactement. Et c'est lui ou elle qui leur dit quand ils doivent aller voir le médecin ?
Luis Carlos Vargas Martínez Oui, exactement.
Dr Tara Kiran : En général, la plupart des patients ayant pris rendez-vous auprès du Dr Rosales ont en réalité été orientés par l’ATAP — soit parce qu’ils souffrent d’une affection chronique, soit, par exemple, parce qu’ils sont enceintes. L’ATAP joue un rôle unique et essentiel au sein du système de santé « Les soins primaires » du Costa Rica : un système intégré à la santé publique et au service de l’ensemble de la population.
Dans quelques instants, nous ferons la connaissance de l'équipe ATAP avec laquelle travaille le Dr Rosales.
Rencontre avec les ATAP
Dr Tara Kiran (17:17) Dans cette clinique, trois ATAP se déplacent au sein de la communauté. Luis explique qu’ils se déplacent principalement en scooter ou à moto, puis à pied.
À mes yeux, c'est ce rôle qui rend ce système si unique : non seulement les agents de santé communautaires se déplacent chez les patients, mais cette démarche s'inscrit également dans une approche axée sur la population.
Luis Carlos Vargas Martínez Voici les différentes zones couvertes par les ATAP à Nosara : Los Ángeles, [incertain : Gran Norte], [incertain : Gaza —] —
Dr Tara Kiran : À la clinique, il y a en fait un mur recouvert de cartes de la région de Nosara couverte par cet EBAIS. À côté se trouve un grand tableau blanc sur lequel figurent la liste des vaccins et le nombre d'unités disponibles pour chacun d'entre eux à la clinique.
Comme les ATAP travaillent la plupart du temps en dehors de la clinique, j'espérais simplement pouvoir en croiser un lors de cette visite.
Luis Carlos Vargas Martínez Ouah… trois ?
Dr Tara Kiran. C'est mon jour de chance.
Luis Carlos Vargas Martínez: Oui, je vois.
Le Dr Tara Kiran Luis a expliqué qu’ils étaient tous présents aujourd’hui parce qu’ils travaillaient sur un recensement, c’est-à-dire une étude visant à obtenir des chiffres plus précis sur la population réelle vivant dans la région. Les ATAP affirment que pendant la pandémie de COVID, lorsqu’ils ont cessé d’effectuer des visites à domicile, davantage de personnes se sont installées dans la région, ce qui fait qu’ils ne disposent plus de chiffres précis.
C'est ainsi que Luis et moi avons pu nous entretenir avec Angelina, [incertain : Kahner] et Eric pour discuter de leur action au sein de leur communauté — Luis jouant, une fois de plus, le rôle d'interprète.
Ces ATAP ont un objectif quotidien concernant le nombre de foyers qu’ils doivent visiter. Angelina précise toutefois que c’est parfois difficile, car il arrive que la famille ne soit pas à la maison ou qu’elle les refuse.
Dr Tara Kiran, j'aimerais beaucoup savoir comment se déroule une de vos journées types : ce que vous avez fait hier ou ce que vous comptez faire aujourd'hui.
Luis Carlos Vargas Martínez (traduction) Dans cet EBAIS, les ATAP sont chargés de se rendre chez environ 1 500 patients plusieurs fois par an. Leur travail leur est attribué en fonction des cartes à code couleur que j’ai mentionnées. Ils disposent chacun d’une tablette numérique sur laquelle figurent leur agenda et à laquelle ils ont accès au dossier médical intégré de chaque famille qu’ils suivent. À la fin de chaque journée, ils établissent un planning pour le lendemain en se fixant un objectif quant au nombre de foyers qu’ils visiteront le lendemain.
Dr Tara Kiran (19:37) Mais il a dit qu'en temps normal, il avait le temps de se rendre dans huit [foyers].
Mais il y a une cinquantaine de points à l'ordre du jour. Alors… est-ce que l'ordinateur établit un ordre de priorité, ou est-ce qu'il vous propose une liste et que c'est vous qui choisissez lesquels ?
Luis Carlos Vargas Martínez (traduction) Sur ordre. Chaque logement porte un numéro. L'ordre du jour est donc établi en fonction de ces numéros, de manière à ce que les logements soient proches les uns des autres.
Dr Tara Kiran: D'accord. Et est-ce que tu peux voir la date de la dernière visite là aussi ? Est-ce que ça entre en ligne de compte ? Genre, est-ce que tu vas voir ceux chez qui tu n'es pas allée depuis longtemps ?
Luis Carlos Vargas Martínez (traduction) Il a dit que c'était possible.
Dr Tara Kiran : Selon ce système, les foyers sont classés selon trois niveaux de risque : un, deux ou trois. Quel que soit le niveau de risque, les ATAP sont tenus de se rendre dans chaque foyer au moins une fois par an. Toutefois, si un foyer est classé au niveau de risque un, il fait l’objet de trois visites par an ; au niveau deux, de deux visites ; et au niveau trois, l’objectif est d’une visite par an.
À domicile, l'ATAP peut administrer des vaccins, prendre la tension artérielle et vérifier la glycémie si nécessaire. Luis explique qu'ils recherchent également les femmes qui sont, selon ses propres termes, « enceintes sans suivi », c'est-à-dire celles qui n'ont pas encore été examinées par un médecin au cours de leur grossesse. L'ATAP peut également effectuer des bilans de santé chez les enfants à domicile.
Au fur et à mesure de leur intervention, ils remplissent un formulaire de dossier de santé familial sur leur tablette, dans le dossier médical électronique intégré. Vous vous souvenez peut-être que, dans mon entretien avec Madeline dans la première partie, elle racontait avoir vu un bout de papier affiché à l'extérieur des habitations, sur lequel les ATAP notaient leurs visites. Cela se fait désormais de manière numérique. Et comme mentionné précédemment, l’ATAP peut orienter un membre de la famille — souffrant d’une maladie chronique ou en situation de grossesse — vers le Dr Rosales ou le médecin de garde de nuit à la clinique.
Le rôle des ATAP au-delà des soins cliniques
Dr Tara Kiran (21 h 55) Lorsqu’ils se rendent au domicile des personnes, les ATAP dispensent également des conseils de santé — comment rester en bonne santé et comment accompagner les personnes souffrant de maladies chroniques. Ils peuvent également aborder des sujets tels que la violence à l’égard des femmes ou la consommation de substances psychoactives, si cela s’avère pertinent. Les trois ATAP avec lesquels je me suis entretenue affirment que la violence et la drogue occupent une place de plus en plus importante dans leur travail.
Dr Tara Kiran : Quelle est l'une des aspects les plus difficiles de votre métier ?
Luis Carlos Vargas Martínez (traduction) Il a dit : « la violence ». La violence et la drogue. C’est vraiment violent à cause de la drogue. Et ça arrive très souvent la nuit.
Angelina (par l'intermédiaire de Luis) [incertain : « Les principaux défis auxquels ils sont confrontés consistent à se rendre dans cette zone — »] Ils doivent se rendre dans un lieu ou une région spécifique où le niveau de violence est plus élevé.
Dr Tara Kiran : La violence s'intensifie au Costa Rica. En décembre 2025, le médiateur du Costa Rica a tiré la sonnette d'alarme face à une crise de plus en plus grave de violence à l'égard des femmes, les féminicides ayant atteint un pic jamais vu depuis plus d'une décennie. Et comme le soulignent Angelina, [incertain : Kahner] et Eric, on observe également une forte augmentation des crimes violents liés aux guerres de gangs autour du trafic de drogue. Bien que cette violence des gangs semble toucher principalement les grandes villes, les ATAP de cette clinique affirment qu’elle sévit également dans leurs communautés. On imagine aisément à quel point cette escalade de la violence peut rendre les agents de santé communautaires plus réticents à frapper aux portes.
Luis Carlos Vargas Martínez (traduction) Il affirme qu’il y a un certain intérêt à faire savoir aux gens que l’on est ATAP. Les habitants ont beaucoup de respect pour le travail accompli par les ATAP.
La joie du travail
Dr Tara Kiran : Quel est l'aspect de votre métier que vous appréciez particulièrement ?
[Luis traduit tandis que les ATAP racontent des anecdotes sur leurs patients préférés.]
Luis Carlos Vargas Martínez (24:14) (traduisant le récit d’Éric) Il a déclaré : « Je suis vraiment reconnaissant de pouvoir essayer d’accueillir des personnes — des personnes qui n’ont aucun moyen de se prendre en charge. » Il a raconté une anecdote concernant deux personnes âgées — il a précisé qu’elles avaient soixante-dix-huit ans — qui n’étaient jamais venues à la clinique. Elles avaient une très grave infection fongique au [incertain : bras] — et il les a invitées à venir se faire soigner. Alors, quand elles sont parties, elles ont acheté [incertain : un cadeau de remerciement]. Elle est revenue peu avant Noël pour le remercier.
Le Dr Tara Kiran Angelina affirme qu'elle adore s'occuper des personnes âgées. Elle explique qu'elles lui disent souvent que personne ne vient leur rendre visite ; elles sont donc ravies de voir l'ATAP, car celui-ci les écoute et leur offre un peu de compagnie.
Luis Carlos Vargas Martínez (traducteur d'Angelina) Elle a dit qu'elle aimait beaucoup ses patients âgés. Elle est vraiment triste lorsqu'ils décèdent.
Dr Tara Kiran (25:25) Ces ATAP affirment que leur travail ne se limite pas à la maladie : il s'agit avant tout des relations qu'ils tissent avec les gens.
Réflexions de conclusion : le Costa Rica
Dr Tara Kiran (25:50) Aujourd’hui, c’est mon dernier jour ici au Costa Rica. C’est un petit pays, mais c’est un pays qui a su faire preuve de vision et d’ambition. Ainsi, même si le Costa Rica est un pays aux ressources limitées, je pense qu’il y a beaucoup à en tirer.
Ils partagent la conviction que chaque habitant du pays devrait avoir accès à l’ Les soins primaires. C’est pourquoi ils ont mis en place un système qui ne se limite pas à la prestation de soins médicaux en clinique : il intègre véritablement l’ Les soins primaires à la santé publique, à la promotion de la santé et à la prévention des maladies, dans une approche fortement ancrée dans la communauté. En plaçant l’ Les soins primaires au cœur de leur action, ils parviennent à obtenir des résultats concrets, notamment une baisse de la mortalité infantile et une augmentation de l’espérance de vie. Nous avons beaucoup à apprendre ici sur une approche de l’ Les soins primaires axée sur la population et sur l’intégration de l’ Les soins primaires e au sein de la communauté.
C'est ce que souhaitaient les personnes avec lesquelles nous avons discuté dans le cadre de « Our Care ». Il nous suffit de nous fixer cet objectif ambitieux — à l'instar du Costa Rica.
Leçons à tirer pour le Canada
Dr Tara Kiran (27:01) Bon, parlons maintenant du Canada. Ici, au Canada, il existe en effet certaines communautés où l’on trouve des personnes qui exercent un métier similaire à celui des agents de santé communautaires au Costa Rica. Nous en saurons davantage à leur sujet dans les prochains épisodes. On les appelle parfois « agents de santé communautaires », mais aussi « ambassadeurs communautaires » ou « médiateurs de santé interculturels ». Ils jouent un rôle vraiment important, en particulier dans les zones hautement prioritaires.
Mais une différence importante réside dans le fait qu’au Costa Rica, on adopte une approche axée sur la population. Les ATAP connaissent tous les membres de la communauté. En effet, leur travail consiste justement à savoir qui vit dans la communauté et quelle est sa situation. La plupart du temps, les habitants n’ont pas besoin de se déplacer pour consulter un médecin : c’est l’ATAP qui vient à leur rencontre et qui les oriente vers un médecin lorsque cela s’avère nécessaire.
Pour moi, cela soulève une autre question vraiment importante : l’intégration de la santé publique et de l’ Les soins primaires e au Costa Rica. Cela remonte à des décisions prises il y a plusieurs décennies, selon lesquelles une seule agence gouvernementale devait être chargée à la fois de l’ Les soins primaires e et de la santé publique. Cela leur permet d’avancer dans une direction unifiée, axée sur le bien-être. Lorsqu’elle investit pour préserver la santé de la population, cette même agence en récolte les fruits à long terme sous la forme d’une réduction des coûts de santé.
Ce n’est pas la même chose ici, au Canada. Notre système de santé « Les soins primaires » et notre système de santé publique sont distincts. Ils peuvent se référer l’un à l’autre et tenter de collaborer, mais en fin de compte, ce qui se passe dans le domaine de la santé publique relève d’un budget différent de celui utilisé pour financer la « Les soins primaires ». Par exemple, en Ontario, les services de santé publique sont gérés par la ville, tandis que la prestation des soins de santé relève de la province. La santé publique se concentre sur les vaccins et sur des activités spécifiques de promotion de la santé telles que l’allaitement maternel, le développement de l’enfant, la parentalité et la prévention des risques chez les personnes qui consomment des drogues. Mais ces actions sont souvent menées en vase clos, sans lien avec ce qui se passe au sein de l’ Les soins primaires.
Nos systèmes d'information ne sont pas interconnectés, et nous ne savons pas vraiment ce que font les uns et les autres. Imaginons qu'un de mes patients se fasse vacciner dans un centre de santé publique : je ne reçois aucune notification, et cette information n'est pas ajoutée à son dossier médical électronique. C'est donc au patient de m'indiquer, lors de sa prochaine consultation, qu'il a reçu ce vaccin. Les services de santé publique ne disposent même pas d’une liste des médecins exerçant dans leur région — ce qui a posé un gros problème pendant la pandémie, lorsqu’ils ont dû communiquer des informations importantes. Si les médecins s’étaient abonnés à leur newsletter, ils auraient reçu ces communications. Sinon, il n’y avait aucun moyen fiable de joindre les médecins exerçant dans la région.
Ce ne sont là que deux exemples illustrant le manque d'interopérabilité de nos systèmes de communication et le fait que, au Canada, nous fonctionnons véritablement en silos en matière d'Les soins primaires s et de santé publique.
En fin de compte, je reviens à cet article publié en 2017 dans *Health Affairs*, dans lequel Madeline Pesec et Asaf Bitton évoquent les quatre piliers du système d’ Les soins primaires e costaricien : l’intégration de la santé publique et de l’ Les soins primaires e ; l’affiliation géographique — couvrant l’ensemble de la population d’une communauté ; des équipes interprofessionnelles solides ; et des boucles de rétroaction de données robustes permettant de suivre les résultats et de s’assurer que le système atteint ses objectifs.
Bien sûr, le système costaricain n’est pas parfait. Tant la docteure Madeline Pesec que les personnes à qui j’ai parlé au Costa Rica m’ont longuement expliqué comment le système s’était progressivement dégradé en raison d’un sous-financement — un problème courant partout dans le monde. Mais même sous pression, le Costa Rica obtient de meilleurs résultats — une mortalité infantile plus faible, une espérance de vie plus longue — que ne le laisseraient présager ses dépenses. En effet, selon les données de l’OCDE, l’espérance de vie à la naissance au Costa Rica est supérieure à celle des États-Unis et comparable à celle de pays comme l’Allemagne et le Royaume-Uni.
Pour moi, la leçon à en tirer est claire. Nous disposons des ressources nécessaires. Il nous suffit de trouver la volonté de concevoir un système qui place les soins de première ligne et de proximité au cœur de l'action et qui garantisse que chaque personne bénéficie de soins, quel que soit son lieu de résidence.
Remerciements
Dr Tara Kiran (31:21) Je tiens vraiment à remercier de nombreuses personnes pour leur aide dans la réalisation de cet épisode. Un grand merci au Dr Madeline Pesec pour tout ce qu’elle a fait afin de donner vie à cette série en deux parties, et pour m’avoir présenté Luis Carlos Vargas Martínez, qui a rempli avec brio la double fonction de guide et de traducteur. Je n’aurais littéralement pas pu réaliser cet épisode sans lui. Un grand merci également aux collègues de Luis, le Dr [incertain : Eddie Apoy] et [incertain : Juliana Monje Agüero], qui nous ont accompagnés pendant le trajet en voiture et la visite de la clinique, et qui nous ont fait profiter de leur expertise tout au long de cette journée. Et merci à toutes les personnes de cette clinique EBAIS qui m’ont accordé une interview, notamment le Dr Rosales, Angelina, [incertain : Kahner] et Eric.
Générique et fin du film
« Primary Focus » a été créé par le Dr Tara Kiran et bénéficie du soutien financier du MAP Centre for Urban Health Solutions, de la Fondation St. Michael's et de la Fondation Max Bell. Maryam Danesh est notre assistante de recherche. Seema Marwaha et Emily Holton sont nos conseillères créatives. Notre productrice est Avery Moore Kloss.
Si vous souhaitez découvrir d'autres articles du Dr Kiran sur le système de « Les soins primaires » au Canada, inscrivez-vous à la lettre d'information Substack à l'adresse primaryfocus.substack.com, ou rendez-vous sur primaryfocus.ca. Pour plus d’informations sur la norme « Our Care » et la vision du public pour un meilleur système de soins de santé ( Les soins primaires ), rendez-vous sur NosSoins.ca.
Les médecins généralistes canadiens qui écoutent cet épisode peuvent obtenir des crédits Mainpro+ en effectuant un exercice « Linking Learning ». Consultez les notes de l'émission pour plus d'informations.
Enfin, si ce podcast vous plaît, n’hésitez pas à le partager autour de vous. Ce n’est qu’en élargissant le débat sur l’ Les soins primaires dans ce pays que nous pourrons réellement faire évoluer le système. Si vous avez des suggestions de sujets ou d’endroits à visiter et à mettre en avant, n’hésitez pas à nous contacter à l’adresse suivante : primaryfocus@unityhealth.to.
Les informations partagées dans ce podcast sont fournies à titre éducatif et informatif uniquement. Elles ne constituent en aucun cas un avis médical et ne doivent pas se substituer à des soins, un diagnostic ou un traitement prodigués par un professionnel de santé. Consultez toujours un professionnel de santé qualifié avant de prendre toute décision médicale ou de modifier vos habitudes en matière de santé. Les opinions exprimées dans ce podcast sont celles des intervenants et ne reflètent pas nécessairement celles des organisations auxquelles ils pourraient être affiliés.
L'écoute de ce podcast peut entraîner les effets secondaires suivants : une forte envie de contribuer à résoudre la crise de l'Les soins primaires au Canada ; un sentiment de colère face au nombre de Canadiens qui n'ont pas accès à Les soins primaires; une empathie accrue envers les professionnels de Les soins primaires qui s'efforcent simplement de faire fonctionner le système ; et des lueurs d'espoir intermittentes quant à la possibilité de trouver une meilleure solution.